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              2023年度河南中煙包裝紙公開招標(biāo)項目第二批-招標(biāo)公告

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2023/12/12  

 
 

   

2023年度河南中煙包裝紙公開招標(biāo)項目第二批招標(biāo)公告

1.招標(biāo)條件

本招標(biāo)項目2023年度河南中煙包裝紙公開招標(biāo)項目第二批,招標(biāo)為河南中煙工業(yè)有限責(zé)任公司,資金來源企業(yè)自籌,項目出資比例為100%。該項目已具備招標(biāo)條件,現(xiàn)委托河南省光大建設(shè)管理有限公司對該項目進(jìn)行國內(nèi)公開招標(biāo),歡迎符合要求的投標(biāo)人前來參加投標(biāo)。

2.項目概況與招標(biāo)范圍

2.1 項目名稱:2023年度河南中煙包裝紙公開招標(biāo)項目第二批

2.2 招標(biāo)文件編號:XZX2023BS0856

2.3 項目概況:本項目主要采購包裝紙材料,由河南中煙工業(yè)有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)組織實施。

2.4 標(biāo)段劃分:本項目共分為2個標(biāo)段。

2.5 招標(biāo)范圍、數(shù)量:

標(biāo)段號

材料類別

材料規(guī)格名稱

計量

單位

采購數(shù)量

1

盒、條包裝紙

黃金葉(天葉中支)盒包裝紙

萬張

視實際生產(chǎn)安排并以招標(biāo)人訂單為準(zhǔn)

盒、條包裝紙

黃金葉(天葉中支)條包裝紙

萬張

2

盒、條包裝紙

黃金葉(國色細(xì)支)盒包裝紙

萬張

盒、條包裝紙

黃金葉(國色細(xì)支)條包裝紙

萬張

注:1)煙草行業(yè)包裝紙材料單位“套”=1張條包裝紙+10張盒包裝紙,包裝紙應(yīng)分別對盒、條、套進(jìn)行報價,按照套價計算價格分,套價=1個條包裝紙報價+10個盒包裝紙報價;

2)包裝紙材料的非賣品價格與常規(guī)材料價格保持一致,投標(biāo)人無需進(jìn)行報價。中標(biāo)后,非賣品材料由該標(biāo)段供貨份額最高的供應(yīng)商集中供應(yīng),不納入供貨比例計算。

2.6 項目地點:招標(biāo)人指定地點。

2.7 合同期限:招標(biāo)后雙方簽訂購銷合同,購銷合同自雙方簽字蓋章后生效。

黃金葉(天葉中支)采購周期自合同生效起至2025年12月31日止;黃金葉(國色細(xì)支)原則上從2025年1月1日起至2025年12月31日止,如上輪供應(yīng)商不再履行合同,或產(chǎn)生可能影響到生產(chǎn)保供的情形時,招標(biāo)人可選擇在合同采購材料范圍內(nèi)提前采購。

招標(biāo)人保留在招標(biāo)范圍內(nèi)是否續(xù)簽的權(quán)利,續(xù)簽合同除采購周期延長外,其他條款不變。

2.8 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):符合國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和招標(biāo)文件要求。

2.9 質(zhì)保期:自驗收合格之日起12個月。

3.投標(biāo)人資格要求

3.1 資格要求:

3.1.1 投標(biāo)人須為中華人民共和國境內(nèi)依法注冊的制造商,具有獨立承擔(dān)民事責(zé)任的能力;

3.1.2 投標(biāo)人須具有統(tǒng)一社會信用代碼的營業(yè)執(zhí)照、印刷經(jīng)營許可證、具備生產(chǎn)場地證明(證明材料:有效的營業(yè)執(zhí)照、印刷經(jīng)營許可證、生產(chǎn)場地自有產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同);

3.1.3 投標(biāo)人須具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力,出具能夠證明本企業(yè)具備所投標(biāo)段必需的生產(chǎn)設(shè)備(以購置發(fā)票為準(zhǔn))、檢測設(shè)備證明材料(以購置發(fā)票或所投標(biāo)產(chǎn)品委托檢測報告為準(zhǔn));各標(biāo)段所需生產(chǎn)設(shè)備及檢測設(shè)備清單見附件1;若購置發(fā)票為非中文的,須附中文說明

3.1.4 投標(biāo)人在勞動保護(hù)、節(jié)能減排與生態(tài)環(huán)境保護(hù)方面符合國家規(guī)定要求,提供符合前述要求的承諾書,承諾書格式見附件2。

3.2 財務(wù)要求:

3.2.1 具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財務(wù)會計制度,財務(wù)狀況良好,財務(wù)沒有被接管、凍結(jié)、破產(chǎn)狀態(tài),在投標(biāo)文件中提供近三年2020-2022年度經(jīng)具備資格要求的會計師事務(wù)所出具的審計報告(如公司成立不足三年的,以成立之年起;若公司成立不足一年的,須提供開戶銀行出具的資信證明);

3.2.2 有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄,在投標(biāo)文件中提供近半年以來任意三個月依法繳納稅收和社會保障資金的證明材料(依法免(緩)稅的提供相關(guān)證明文件);

3.2.3 投標(biāo)人須為能夠開具增值稅專用發(fā)票的一般納稅人,在投標(biāo)文件中提供當(dāng)?shù)囟悇?wù)局開具的增值稅一般納稅人資格證明材料或主管稅務(wù)機(jī)關(guān)網(wǎng)站增值稅一般納稅人資格截圖或近三個月企業(yè)自行開具的增值稅專用發(fā)票。

3.3 信譽(yù)要求:

3.3.1 遵守國家有關(guān)的法律、法規(guī)和政策,最近三年內(nèi)(以發(fā)布招標(biāo)公告之日起,往前推36個月,成立年限不足的從成立之日起計算)在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄;被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單的企業(yè)及其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、行賄人不得參加本項目投標(biāo);被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單的企業(yè)的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和行賄人,同時擔(dān)任法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他企業(yè)不得參加本項目投標(biāo);中標(biāo)后不發(fā)生轉(zhuǎn)包、違法分包行為;

3.3.2 投標(biāo)人(包括企業(yè)、法定代表人、委托代理人)無行賄犯罪記錄,須提供中國裁判文書網(wǎng)查詢截圖,將查詢結(jié)果網(wǎng)頁打印并加蓋公章,投標(biāo)人最近三年內(nèi)有行賄犯罪記錄的將被取消投標(biāo)資格;查詢指南:進(jìn)入網(wǎng)站首頁注冊登錄→點擊高級搜索→打開案由→選擇刑事案由→貪污賄賂罪→選擇“單位行賄罪”、“對單位行賄罪”,在“當(dāng)事人”一欄輸入單位全稱分別進(jìn)行查詢;選擇“行賄罪”,在“當(dāng)事人”一欄輸入法定代表人、委托代理人姓名進(jìn)行查詢;如果查詢后存在檢索內(nèi)容太多,請投標(biāo)人逐條仔細(xì)核對判別被查詢主體是否存在有行賄行為,如不存在行賄行為,只是查詢記錄中存在重名或名稱信息披露,請同時提供被查詢主體無行賄記錄的承諾函,承諾函格式自擬,評標(biāo)中或評標(biāo)后如果發(fā)現(xiàn)存在有行賄記錄,則視為弄虛作假;請各投標(biāo)人提前查詢,將查詢結(jié)果附入投標(biāo)文件中,以方便評標(biāo)專家能夠現(xiàn)場及時核對判別;

3.3.3 投標(biāo)人(包括企業(yè)、法定代表人、委托代理人)信用良好,須提供“信用中國”網(wǎng)站和“中國執(zhí)行信息公開網(wǎng)”查詢截圖,將查詢結(jié)果網(wǎng)頁打印并加蓋公章。投標(biāo)人(企業(yè))被列入嚴(yán)重失信主體名單、政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單和重大稅收違法失信主體的,不得參與本項目投標(biāo),查詢指南:進(jìn)入網(wǎng)站首頁→打開“信用服務(wù)”→點擊相應(yīng)的“嚴(yán)重失信主體名單、政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單和重大稅收違法失信主體”輸入單位全稱進(jìn)行查詢;投標(biāo)人(包括企業(yè)、法定代表人、委托代理人)被列為失信被執(zhí)行人的,不得參與本項目投標(biāo),查詢指南:打開“中國執(zhí)行信息公開網(wǎng)”→點擊相應(yīng)的“失信被執(zhí)行人”輸入企業(yè)及組織機(jī)構(gòu)代碼、法定代表人和委托代理人姓名及身份證號進(jìn)行查詢;

注:在“信用中國”網(wǎng)站查詢“失信被執(zhí)行人”查詢窗口時會轉(zhuǎn)跳至“中國執(zhí)行信息公開網(wǎng)”,故投標(biāo)人查詢信用中國“失信被執(zhí)行人”時提供“中國執(zhí)行信息公開網(wǎng)”網(wǎng)站查詢截圖即可。

3.3.4 法定代表人為同一人或者存在控股、管理關(guān)系的不同單位,不得參加同一招標(biāo)項目同一標(biāo)段的投標(biāo),提供“國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)”單位基礎(chǔ)信息及股東組成網(wǎng)頁查詢結(jié)果,并加蓋公章;沒有股權(quán)信息的,提供“天眼查”網(wǎng)站的股東股權(quán)信息查詢結(jié)果。

3.4 投標(biāo)單位需要對以上內(nèi)容作出承諾,并出具《承諾書》(詳見附件)。

3.5 本項目不接受聯(lián)合體投標(biāo)。

3.6 其他要求:

3.6.1企業(yè)近三年有制假行為或向非法制售煙草制品的單位或個人供貨的,不得參與本次投標(biāo)。

3.6.2提供材料有虛假的,不得參與本次投標(biāo)。

3.6.3法律、行政法規(guī)規(guī)定的其它條件。

3.7 本項目采用資格后審,獲取招標(biāo)文件成功不代表通過資格審查,投標(biāo)人資格條件以評委會審核結(jié)果為準(zhǔn)。

4.招標(biāo)文件的獲取

4.1 招標(biāo)文件獲取時間:   2023   12   13 日至  2023   12   19日,每日00:00:00時至23:59:59時(北京時間)。潛在投標(biāo)人信息核對截至?xí)r間為2023   12   19日17:00(北京時間),請潛在投標(biāo)人務(wù)必結(jié)合自身情況,提前上傳資料并提交信息核對;如因潛在投標(biāo)人上傳資料延誤、錯誤等原因?qū)е聼o法正常購買招標(biāo)文件的,潛在投標(biāo)人自身承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

4.2 招標(biāo)文件獲取方式:

4.2.1 凡有意參與的潛在投標(biāo)人,請登錄“中招聯(lián)合招標(biāo)采購平臺(http://www.365trade.com.cn)(以下不再后綴網(wǎng)址)” 獲取招標(biāo)文件(已在該平臺注冊過的投標(biāo)人請直接登錄平臺獲取招標(biāo)文件進(jìn)行項目報名,未在該平臺注冊的投標(biāo)人請先注冊,平臺注冊為一次性免費注冊,注冊成功后,可以及時參與平臺上所有發(fā)布的招標(biāo)項目)。

4.2.2 本項目有購標(biāo)信息核對,潛在投標(biāo)人須通過平臺填寫“購標(biāo)申請”并按照要求將以下文件整理成一個PDF上傳:①法定代表人授權(quán)委托書掃描件、法定代表人及委托代理人身份證掃描件;②投標(biāo)人資格要求3.1-3.4項要求的所有資料均需加蓋公章③銀行基本戶開戶許可證或開戶證明。

4.2.3 招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)信息核對通過后,潛在投標(biāo)人方可在線購買招標(biāo)文件并下載。請務(wù)必在標(biāo)書下載截止時間前登錄“中招聯(lián)合招標(biāo)采購平臺”,登錄平臺主頁點擊“我的工作臺”→點擊“尋找招標(biāo)項目”或點擊下方“更多”按鈕使用項目名稱信息檢索要投標(biāo)的項目,點擊“立即投標(biāo)”按鈕。在彈出的頁面中核對要參與的項目信息。

4.2.4 找到要參與的標(biāo)包,點擊“立即購標(biāo)”,進(jìn)入標(biāo)書費支付頁面;本項目需要先提交資料審核,資料審核通過后才能購買招標(biāo)文件。點“下載”按鈕下載購標(biāo)審核附件(若有)并按招標(biāo)公告要求將所有材料準(zhǔn)備好后,通過“上傳材料”按鈕上傳(一次上傳一個附件或打包上傳),上傳成功后,點擊“提交”。審核資料提交后需等待招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行資料核對,資料審核成功后才能進(jìn)行后續(xù)標(biāo)書費支付、下載招標(biāo)文件等操作。如果資料審核未通過,可點擊“重新”按鈕查看未通過原因,重新提交審核材料。審核資料通過后,即可在“我參與的項目”頁面,點擊“立即購標(biāo)”,開始支付標(biāo)書費。招標(biāo)文件售價:300元/份/單位,平臺服務(wù)費400元,售后不退。

4.3 招標(biāo)文件費用支付至招標(biāo)代理機(jī)構(gòu),發(fā)票由招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)出具。平臺服務(wù)費支付至平臺運營公司,發(fā)票由平臺運營公司出具(通過“發(fā)票管理”下載平臺服務(wù)費電子發(fā)票)。

4.4 投標(biāo)人針對投標(biāo)人注冊、獲取招標(biāo)文件、CA證書辦理、網(wǎng)上應(yīng)答操作等相關(guān)業(yè)務(wù)的咨詢,請直接撥打中招聯(lián)合招標(biāo)采購平臺咨詢電話為:010-86397110;平臺運營公司及其工作人員在開標(biāo)前對下載者的購買信息進(jìn)行保密;如下載者主動與平臺運營公司工作人員聯(lián)系咨詢事宜,則視為下載者主動放棄信息保密的權(quán)利,平臺運營公司將不承擔(dān)任何責(zé)任。

4.5 投標(biāo)人必須在制作電子投標(biāo)文件之前完成CA證書的辦理,并使用CA證書進(jìn)行加密后才能投標(biāo);否則將無法正常投標(biāo)。CA證書具體辦理流程參見中招聯(lián)合招標(biāo)采購平臺賬戶中“北京CA申請”→“CA申請幫助”→“CA辦理指南”查看,也可撥打中招聯(lián)合招標(biāo)采購平臺統(tǒng)一服務(wù)熱線010-86397110進(jìn)行咨詢。

4.6 領(lǐng)取招標(biāo)文件成功并不視為通過資格審查,資格審查工作在開標(biāo)后由評標(biāo)委員會獨立負(fù)責(zé),未通過資格審查的投標(biāo)將視為無效投標(biāo)。投標(biāo)人必須對出具的資質(zhì)資格的合法性、真實性負(fù)責(zé),一旦發(fā)現(xiàn)有造假情況,將取消中標(biāo)資格、不退還投標(biāo)保證金、解除已簽訂的合同、投標(biāo)人三年內(nèi)不得參與河南中煙工業(yè)有限責(zé)任公司及其下屬單位和子公司組織的采購項目。

5.樣品提交及要求

本項目設(shè)有樣品評審環(huán)節(jié),未提交投標(biāo)樣品的投標(biāo)人不得參與后續(xù)評標(biāo)。

5.1標(biāo)準(zhǔn)樣張閱覽時間及地點

時間:招標(biāo)文件獲取成功之日起至2024年1月9日(上午9:00時?12:00時,下午14:30時?17:00時,北京時間;法定節(jié)假日除外);

地點:鄭州市北三環(huán)與中州大道交叉口西500米路北經(jīng)三名筑9號樓10樓1009室。

5.2樣品提交截止時間及地點

時間:2024年1月9日17時00分(北京時間);

地點:鄭州市北三環(huán)與中州大道交叉口西500米路北經(jīng)三名筑9號樓10樓1009室;

方式:現(xiàn)場送達(dá)(以收到時間為準(zhǔn))。

6.投標(biāo)文件的遞交

6.1 投標(biāo)人通過“環(huán)境檢測”下載并安裝檢測工具;

6.2 安裝完成后啟動檢測工具,逐一安裝檢測工具中的插件;

6.3 打開從中招聯(lián)合招標(biāo)采購平臺上下載的后綴名為.zzlh的電子招標(biāo)文件,按提示進(jìn)行電子投標(biāo)文件的制作;

6.4 使用CA對制作好的電子投標(biāo)文件進(jìn)行加密后,點擊“遞交投標(biāo)文件”完成投標(biāo)。

7.投標(biāo)文件的上傳

7.1 投標(biāo)文件的上傳截止時間:  2024  1  16  9    30  分(北京時間)。

7.2 加密電子投標(biāo)文件為“中招聯(lián)合招標(biāo)采購平臺”提供的投標(biāo)文件制作工具生成的加密版投標(biāo)文件。加密的電子投標(biāo)文件(*.zfile格式)須在投標(biāo)截止時間前通過平臺上傳遞交;逾期上傳的或者未上傳的投標(biāo)文件,招標(biāo)人不予受理。

7.3 本項目采用“遠(yuǎn)程不見面”開標(biāo)方式,遠(yuǎn)程開標(biāo)大廳網(wǎng)址為“中招聯(lián)合招標(biāo)采購平臺”網(wǎng)上開標(biāo)室,投標(biāo)人無需到現(xiàn)場參加開標(biāo)會議,無需到達(dá)現(xiàn)場提交原件資料。投標(biāo)人應(yīng)當(dāng)在投標(biāo)截止時間前,打開“中招聯(lián)合招標(biāo)采購平臺”網(wǎng)站,登錄投標(biāo)人賬戶,插入CA數(shù)字證書,選擇“我參與投標(biāo)的項目”,點擊“進(jìn)入開標(biāo)大廳”,在線準(zhǔn)時參加開標(biāo)活動并使用CA證書進(jìn)行投標(biāo)文件簽章等工作。

7.4 不見面服務(wù)的具體事宜請撥打中招聯(lián)合招標(biāo)采購平臺統(tǒng)一服務(wù)熱線010-86397110進(jìn)行咨詢。

8.發(fā)布公告的媒介

本次招標(biāo)公告在中國招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺、河南省電子招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺、中國煙草總公司外網(wǎng)、中國煙草物資電子商務(wù)網(wǎng)、河南中煙工業(yè)有限責(zé)任公司外網(wǎng)、中招聯(lián)合招標(biāo)采購平臺同時發(fā)布。

9.其他

歡迎各投標(biāo)人對招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)違規(guī)收費或違法操縱中標(biāo)結(jié)果等行為進(jìn)行監(jiān)督和舉報。一經(jīng)查實,招標(biāo)人將終止與該招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)合作,并依據(jù)合同條款追究其相關(guān)責(zé)任。

10.聯(lián)系方式

招標(biāo)人:河南中煙工業(yè)有限責(zé)任公司

  址:鄭州市管城回族區(qū)榆林南路16號

聯(lián)系人:譚先生

  話:0371-69192854

投訴受理部門:河南中煙工業(yè)有限責(zé)任公司規(guī)范管理辦公室

  話:0371-69192959

招標(biāo)代理機(jī)構(gòu):河南省光大建設(shè)管理有限公司

  址:鄭州市北三環(huán)與中州大道交叉口西500米路北經(jīng)三名筑9號樓10樓1010室

聯(lián)系人:侯先生、馬女士

  話:0371-86610696、13213014411

電子郵件:1370266715@qq.com  

 

附件1:各標(biāo)段所需生產(chǎn)設(shè)備及檢測設(shè)備清單

附件2:承諾書

 

2023   12    12 


附件1:各標(biāo)段所需生產(chǎn)設(shè)備及檢測設(shè)備清單

包裝紙各標(biāo)段所需生產(chǎn)設(shè)備

產(chǎn)品名稱

生產(chǎn)設(shè)備名稱

生產(chǎn)設(shè)備主要功能

投標(biāo)人所提供的生產(chǎn)設(shè)備名稱及所具有的相關(guān)功能

黃金葉(天葉中支)

黃金葉(國色細(xì)支)

1、膠印設(shè)備

2、二維碼噴碼設(shè)備

3、絲印設(shè)備

4、燙金凹凸設(shè)備

5、模切設(shè)備

6、成品檢驗設(shè)備

7、糊盒設(shè)備

1、印刷

2、噴印二維碼

3、印刷

4、燙金凹凸

5、模切

6、檢驗

7、糊盒

 

 

包裝紙各標(biāo)段所需檢測設(shè)備清單

檢測儀器名稱

檢測儀器主要功能

投標(biāo)人所提供的儀器名稱及所具有的相關(guān)功能

1、條碼檢測儀

1、條碼等級

 

2、分光光度儀

2、色差

 

3、摩擦系數(shù)測定儀

3、爽滑度

 

4、烘箱

4、水分/水霧

 

5、電子天平

5、定量(克重)

 

6、紙張厚度測定儀

6、厚度

 

7、氙燈暴曬測試箱

7、油墨耐曬性

 

8、折痕挺度儀

8、壓痕挺度

 

9、油墨摩擦儀

9、耐磨性

 

10、頂空-氣相色譜儀(GC)

10、揮發(fā)性有機(jī)物

 

11、三用紫外分析儀

11、熒光性物質(zhì)

 

12、二維碼檢測儀

12、二維碼等級

 

注:表中所列設(shè)備和儀器名稱均非標(biāo)準(zhǔn)名稱,如提供的設(shè)備和儀器具備相關(guān)功能,需附上產(chǎn)品說明等證明材料。


附件2:

承諾書

致:河南中煙工業(yè)有限責(zé)任公司

我單位在此承諾:

一、在本項目中所提供的資料均真實有效,投標(biāo)樣品及過程樣品的制作由我單位完成獨立完成;

二、在勞動保護(hù)、節(jié)能減排與生態(tài)環(huán)境保護(hù)方面符合國家規(guī)定要求;

三、近三年內(nèi),在經(jīng)營活動中無重大違法記錄;

四、我單位及法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實際控制人和委托代理人均未被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單(禁止參加新招標(biāo)采購項目期限內(nèi));不存在被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單(禁止參加新招標(biāo)采購項目期限內(nèi))的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和行賄人,擔(dān)任其他企業(yè)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人,并以其他企業(yè)名義參加本項目投標(biāo)的情況;

五、依法依規(guī)提出異議和投訴,不進(jìn)行虛假、惡意投訴;

六、中標(biāo)后不發(fā)生轉(zhuǎn)包、違法分包行為;

七、不存在國家法律法規(guī)及煙草行業(yè)相關(guān)規(guī)定禁止或限制的其他行為;

八、近三年沒有制假行為或向非法制售煙草制品的單位或個人供貨的行為;

九、在相關(guān)案件查辦時,無條件配合提供證據(jù)、作證。

若在本項目招標(biāo)過程中或中標(biāo)后發(fā)現(xiàn)我單位有違反上述承諾的,我單位將無條件地退出本項目的投標(biāo),自愿放棄中標(biāo)資格,并承擔(dān)因此引起的一切后果,包括但不限于不退還投標(biāo)保證金、接受招標(biāo)人警示約談、降低考核分?jǐn)?shù)、降低供貨份額、縮短服務(wù)期限、終止或解除已簽訂的合同、三年內(nèi)不參與河南中煙工業(yè)有限責(zé)任公司及其下屬單位和子公司組織的采購項目。

特此聲明。

 

投標(biāo)人(蓋章):

 

法定代表人或其委托代理人(簽字或蓋章):

  

               

 

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